准入、支付、诊疗多个壁垒，中国罕见病诊疗的困境难解？

中国有多少罕见病患者？实际上这个问题目前还没有一个准确的答案，因为在我国现如今还没有关于罕见病的定义。目前国内没有建立罕见病注册登记系统，缺乏罕见病流行病学调查，因此不能得知罕见病某个病种的患病人数和患病率，无法得出中国罕见病的界定标准。

但可以确定的是，在我国的人口基数之上，罕见病人群并不罕见。但罕见病群体依然是容易且一直处于被忽视的状态。

在就诊过程中，由于医务人员缺乏相关知识和训练，医院也缺乏相应的诊疗体系。中国的罕见病患者确诊的时间往往比美国晚五年。

在患者有幸确诊后，目前90％的罕见病没有有效的诊疗方法。在我国，根据《2019中国罕见病药物可及性报告》，我国第一批罕见病目录所含的疾病中，有21种疾病面临“境外有药、境内无药”的困境。

而在药物可及性上，我国罕见病药物相对短缺且主要依赖进口，进口药物价格昂贵，且大部分药物没有被医疗保障体系覆盖，大部分患者无力承担。

罕见病患者遇到的难题，每一处的答案都是无解。

这也告诉我们，要解决罕见病人诊疗难题，不止是一个科学问题，而且更是一个经济学问题、公共治理问题、社会文明问题。

从产业维度上看，寻求罕见病解决之道，最好的商业就是最大的公益。如何打破市场失灵，激励制药企业生产罕见病药物，同时还可以获利并可持续发展，让患者可以负担罕见病治疗成为难题。

2019年9月20－9月22日，第八届中国罕见病高峰论坛（以下简称论坛）在深圳召开，该论坛是迄今国内罕见病领域最大规模的综合性论坛，由上海四叶草罕见病家庭关爱中心（简称“罕见病发展中心”或“CORD”）主办，深圳医学会支持。来自国内外罕见病领域的专家学者、临床医生、政府部门、罕见病组织、患者家庭、医药企业等将齐聚一堂，开展深入交流并寻求更多合作，旨在通过各方观点的碰撞，加强行业间交流协作和倡导政策落地，积极推进中国罕见病事业发展。论坛期间，动脉网记者也来到深圳参加并记录了这一年一度的罕见病研究盛会，并总结了2019年罕见病高峰论坛的核心进展，主要为：

审批：国内罕见病药物上市正在逐步与国外做到“零时差”

市场准入：“三无状态”被打破，但患者离用仍面对“玻璃门”

支付：如何构造罕见病多元支付体系

诊断：患者与医生缺失

确诊与治疗：多学科综合诊疗模式成为患者新希望

审批：国内罕见病药物上市正在逐步与国外做到“零时差”

中国对罕见病的关注起步较晚，此前，谈及罕见病一个困境是“境外有药，境内无药”。国家卫键委、科技部等五部联合发布的《第一批罕见病目录》中包括了121种罕见病，全球共有162种药物被批准用于这121种疾病，但只有83种在中国上市，上市的83种药物，仅有55种真正针对这121种疾病的适应证。

随着国家药品监督管理局药品审评中心为罕见病药物审批打开多个“绿色通道”，“境外有药，境内无药”这一困境得到大大缓解。

2018年有10种罕见病的共计13种药物通过优先审评审批成功申请上市。有12种罕见病的20种药物纳入2018国家药品监督管理总局药品审评中心发布的《临床急需境外新药名单（第一批）》中。2019年，又有14种罕见病药物纳入《临床急需境外新药名单（第二批）》中。

在第八届罕见病高峰论坛现场，来自国家生物医药审评中心的高晨燕部长完整详解了CDE如何鼓励罕见病药物研发。

首先是在审评上，在境外已经上市的产品，如果不存在人种差异的，可以用境外的临床试验数据直接申请药品的注册。

第二是优先审评审批，从2016年新的优先审评政策实施以来，纳入到优先审评的药物一共有909个产品，其中罕见病药物一共有121个产品。

第三条途径是附条件批准上市，“对于严重危及生命且尚无有效治疗手段的罕见病药物可以附条件批准上市，但对于药物的要求是其临床市场已有数据显示疗效并能够预测临床价值。同时，附条件批准后，申请人需尽快完成国家药品审评机构要求的临床试验。其中境外已批准上市的罕见病治疗药品可附条件批准上市。”

高晨燕部长表示：“在我们药审中心，对于临床急需的、境外已经上市产品的申请沟通交流会属于I类会议。药物进到药审中心后审批非常快，只要是临床急需用药名单中列出的产品，我们会做出特殊标记，进入特殊通道后，罕见病用药需要在3个月内完成技术审评。”

前三年我们讨论中国新产品上市的速度，经常会引用阿斯利康治疗肺癌的药物TAGRISSO（泰瑞莎），这款药物当时创造了审批记录，整个上市的审批流程没有超过7个月。而今年这个记录是被罕见病药物打破的，治疗脊髓性肌萎缩的药物Spinraza在中国的上市审批流程只有173天，距离美国的首次审批只有2年。

我们可以预见未来的3年中有30多个罕见病药物要在中国上市，上市的时间会越来越短。

值得一提的是，在第八届罕见病高峰论坛现场，高晨燕部长还透露了关于基因疗法审评审批的相关进展。

高晨燕部长表示：“今年国家药监局决定开展药品、医疗器械、化妆品监管科学研究，启动实施中国药品监管科学行动计划，并确定首批九个重点研究项目，在课题中所列第一项就是细胞和基因治疗产品监管。这个项目由我牵头实施，我们的目标包括基因治疗在内的产品在中国的研发和注册，我们正在探索新的路径加快这些产品的上市。”

对于罕见病药物的审评，绿色通道的开启让多种药物可以快速进入市场，但随着而来也有一系列挑战。

首先是在临床试验上，由于罕见病人群较少，病人集中度低，确诊率较低，如何完成临床试验成为挑战。

近期，真实世界研究成为热门话题。在2019年5月发布的《真实世界证据支持药物研发的基本考虑（征求意见稿）》中也指出罕见病治疗药物是真实世界证据支持药物研发和监管决策的几种情形之一。

但是真实世界研究需要多源采集数据和高密粒度的数据结构化处理，而罕见病患者人群较少，数据如何支撑真实世界研究也需要各方持续探索。

艾昆纬IQVIA中国管理咨询总监李杨阳认为，注册审批的加快一方面是一件好事儿，但同时对后续的罕见病药物的上市也是一把双刃剑。越快上市意味着相应的临床数据将会越精简。我们有条件的批准，并直接引用国外临床数据，越来越多的罕见病药物在国内Ⅱ期临床就上市了，没有大量的样本的数据。在上市时间越来越快的情况下，证据反而是越来越简单的，这对于后续的医保准入、价格制定、业务准入来说会有一个很大的挑战，支付方会认为在做评估的时候不确定性增加了，包括临床价值的不确定性、对预算影响的不确定性、患者获利的不确定性。

市场准入：“三无状态”被打破，患者用药仍面对“玻璃门”

在罕见病诊疗中有多个症结，而最重要的两端，在上海四叶草罕见病家庭关爱中心（CODR）创始人黄如方主任看来就是审批和支付。

“能够把这两者打通，那么罕见病整个诊疗闭环就有可能跑起来。”

中国罕见病此前是“无官方定义，无专项政策支持，无医保报销”的“三无状态。而政策的破冰正在消除中国罕见病“三无”状态。

2018年五部委联合制定发布了《第一批罕见病目录》。在医保支付上，在《中国罕见病药物可及性报告2019》中的数据显示，在我国明确注册罕见病适应症的药物仅有55种，涉及31种罕见病。在55种药物中，有29种被纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录，涉及18种罕见病。

罕见病药物进医保较难的症结在于高定价，由于用药人群较小，为了鼓励研发，罕见病药物在国外由于有商业保险支撑或政策支持，药企可以采用较高定价。但在我国医疗支付体系中，患者自费比例较高，达到30％，《中国卫生统计年鉴》中公布的人均医疗保健支出是1685元，和大部分罕见病药物价格存在巨大落差。

除了医保准入外，罕见病药物“业务准入”仍有许多困扰，药物可及性的“最后一公里”仍面临诸多挑战。

医院的采购限制、医生处方限制、门诊报销的限制、分级诊疗执行缓慢等带来的阻碍以及断药危机都让有的药物即使进入医保，罕见病患者药物可及性依然较差。

以采购限制为例，由于罕见病药物价格较高，医院出于药占比和医保控费角度考虑，往往不愿意采购罕见病药物。这也就导致了罕见病药物在进了医保后，却仍进不了医院。

华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任陈昊博士将这一障碍形容为“玻璃门”。