互联网医疗发展的困境，正是它发展的机会

美国互联网医疗平台发展形势一路向好。

8月24日，远程医疗解决方案提供商American Well（简称Amwell）申请IPO上市。紧随其后，8月26日，致力于为用户提供低价处方药的互联网平台GoodRx Holdings（简称GoodRx）也申请了IPO上市。
同样是在8月，提供远程医疗服务的MDLIVE也声称计划将于明年初申请IPO上市。

此外，美国远程医疗龙头企业Teladoc（2015年上市），也在8月初宣布以185亿美元价格收购数字健康公司Livongo Health，实现与后者合并。

接连发生的事件为行业注入了强心针。而国外申请IPO上市的Amwell、GoodRx等企业，也为我们带来了关于互联网医疗发展更多的思考。

那么这两家申请IPO的企业又透露了哪些有意思的信息呢？

谷歌买单，看好仍旧亏损的Amwell

与国内互联网医疗平台跟医疗机构争夺患者资源不同，Amwell十分清楚自己的定位，他们想要做的并非是取代现有医疗服务提供者，而是为其赋能，帮助他们提供更加优质、便捷的服务。

Amwell通过为线下的卫生系统、医疗机构、健康计划（医疗保健行业为控制成本，而为社会团体和个人制定的个性化管理服务计划）客户提供信息化技术服务支持，帮助其快速部署远程医疗服务。

Amwell提供的也不单单是信息化技术平台那么简单。考虑到客户的需求，他们还为上述客户准备了集成音、视频功能的手术推车、医疗服务亭等Carepoints硬件。此外，当Amwell的客户在无法提供自身能力范围内的远程医疗服务时，还可通过Amwell附属的AMG组织，随时调用多达5000余名医疗服务提供者为其患者提供线上远程医疗服务。

通过Amwell的信息化技术平台、Carepoints硬件、AMG组织，客户可以快速部署远程医疗服务。

Amwell提供的解决方案一览

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1、收入模式：以平台订阅、AMG服务为主

为医疗服务提供者部署完整的解决方案时，Amwell可以从此前提及的平台、服务、硬件3个方面获得收入。

其一是Amwell信息化技术平台。其技术平台本身是涵盖各种远程保健功能的、并且可持续拓展的平台。Amwell平台覆盖了两条线路，一条是家庭线（通常是病人在家中通过远程医疗连接线上医生），一条是医院线（包括医院医生对病人提供服务，或者医院医生进行会诊沟通等）。其平台适合各种临床环境。

Amwell提供全方位管理软件、临床工作流程、Carepoint硬件和系统集成。通过提供特殊的工作流程以及硬件解决方案，Amwell支持医疗服务提供商实现在线远程连续护理。医疗客户可以将Amwell平台嵌入到自身平台和工作流程中，客户甚至可以通过Amwell提供的SDK自行对系统进行嵌入、集成或者定制。举例来说，通过集成Amwell平台，患者可访问服务，而其客户可通过自身EHR（电子病历）启动远程医疗服务，并且实现Amwell平台与其付款人资格和理赔系统的无缝集成等。医疗服务提供者可以在自身熟悉的平台上开具处方、医治、转诊等等。

从家庭场景中的初级护理、紧急护理，到医院场景中的高级专业咨询护理，比如中风和远程精神病学等，Amwell均进行了覆盖。它将对应病症进行了模块划分，其客户需要订阅相关模块才能针对性地提供服务。目前其提供多达40余种的医疗服务模块支持。比如，健康计划最初可能会选择紧急护理模块，但为了满足雇主的需求，随后可能会增添行为健康模块。在Amwell收入中，对应病症模块订阅费用占据了很大一部分。

其二是Amwell附属的AMG组织。AMG平台提供了由5000多名医疗服务提供者组成的临床网络，覆盖紧急护理、行为健康疗法、急性精神病学、哺乳咨询和营养等诸多领域。它覆盖了全国50个州，并提供全年无休的线上服务。目前AMG已获得美国国家质量保证委员会（“NCQA”）和使用审查认证委员会（“URAC”）远程医疗认证计划的认可。

我们可以将AMG组织视为增值服务部分。它使得其部分客户无需雇佣专职医生，就可部署远程医疗服务。此外，在其他客户夜间、周末及其他有着旺盛问诊需求，或者超出本身医疗专业知识外时，AMG均可作为辅助力量。当Amwell的客户使用AMG服务时，均需按次付费。

其三是Carepoint硬件。适用于临床和社区环境的手术推车、服务亭等Carepoint硬件，允许患者通过其进行视频、语音等交互，获得远程医疗服务。医疗服务提供商在部署时可选择是否集成Amwell平台，但只要采用其硬件，Amwell就可从中获得收入。

手术推车

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2、疫情期间Amwell收入倍增，亏损倍增？

进行对比可能是有趣的。国内互联网医疗第一股平安好医生因为疫情原因，整体业务发展趋势良好，亏损缩窄，净亏损缩至2．13亿元，同比减亏22．1％。与此同时，Amwell这家提供远程医疗技术解决方案的厂商亏损似乎却在进一步扩大。

2019年上半年，其收入为0．69亿美元，归属于母公司的净亏损为0．41亿美元。2020年上半年，其收入达到了1．22亿美元，归属于母公司的净亏损则达到1．11亿美元。从全年数据来看，2018年Amwell全年收入1．14亿美元，归属于公司的净亏损额为0．53亿美元；2019年其全年收入1．49亿美元，归属于公司的净亏损额为0．87亿美元。其财务数据似乎显示其营收增长同时亏损也在增长。

但如果仔细观察财务数据，从表中可以看到其总成本中，研究与开发成本、销售与营销成本基本上处于正常变动中，但运营成本有所增加，2019年上半年运营成本为3600万美元，2020年上半年运营成本为7685．3万美元，考虑疫情等原因，变幅似乎是合理的。

但最大的变动来自一般与行政费用，从2019年上半年的2553．5万美元，猛增至2020年上半年的9542．4万美元。实际上，基于股票补偿（股份薪酬）的费用也被合并为经营损失，可以看到2020年上半年这一部分费用高达7209．6万美元。这是一般与行政费用巨幅变动的原因。

其营收来源，Amwell在总结自身的商业模式中有所提及，并将其细分到了各个服务对象。

实际上，截止2020年6月底，Amwell与多达55个健康计划客户合作，为其提供数字护理项目支持，其服务覆盖了36000名雇主，近8000万受众群体。同时，它也和全国最大的150多个卫生系统达成了合作，合作覆盖超过2000家医院。

收入部分，其提及使用平台订阅服务的对象包括像卫生系统、健康计划客户等。卫生系统的订阅费用通常是通过初步预测其系统进行患者治疗产生的净收入进行收费的，但咨询量超过合同规定最大咨询量时，在第二年相关咨询费用会有所增加；健康计划客户主要是基于其会员数量确定定期订阅费用。

据统计，2019年上半年以及2020年上半年卫生系统产生的订阅收入分别为1790万美元、2360万美元。健康计划客户2019年上半年以及2020年上半年订阅收入分别为1490万美元、1660万美元。

Amwell也在与创新者进行合作，比如为飞利浦等厂商提供针对性的慢病管理、睡眠治疗等服务。2019年上半年与2020年上半年与创新者的合作分别为其带来了610万美元、600万美元收入。

AMG服务部分，作为增值服务，上述卫生系统、健康计划客户均可能使用到。其服务通常按使用次数进行收费，费用从59美元到800美元不等，并且，要使用该服务，比如卫生系统还需要订阅远程精神病学模块。在2019年上半年与2020年上半年，AMG服务获得的收入分别达到1850万美元、6250万美元。

Carepoints硬件服务在2019年上半年为其带来了1170万美元收入，在2020年上半年则带来了1360万美元的收入。

从收入构成，我们或许可以看到疫情带来的影响，占据其营收大头的是AMG服务费用及平台订阅费用。尤其是AMG服务收入，在2020年上半年迎来了巨幅增长。这与疫情期间在线问诊量需求猛增有着密切的关系。

在美国疫情还较平稳的1－3月，其访问量达到70万人次。而在形势严峻的3－6月，其访问量猛增到220万人次。4月，其日访问量高达4万人次，而去年同期则为2900人次。甚至在更早的1－2月，其日访问量才仅有5500人次。

在访问量暴增近10倍的情形下，其服务提供者活跃度也增长了9倍，最终将其服务等待时间控制在了10分钟内。或许可以说，疫情不止推动了用户使用远程问诊，也推动者更多服务提供者使用远程治疗。在3－6月，医疗保健服务提供者平均月活跃数增长了300％，而用户平均月活跃数增长了400％。

不过，Amwell也道出了一个十分有趣的数据：自其成立（2006年）以来，其累计提供了560万次问诊，而单在2020年上半年，问诊量就多达290万次。或许也是因为这个原因，企业对于远程医疗未来发展前景仍有所担忧。

他们担心临时支持远程医疗发展的政策被予以取消。在我国，随着疫情防控常态化，疫情期间促进互联网医疗的政策也实现了常态化。但是美国此前的政策多是临时性举措，很可能因为疫情稳定而取消。得益于相关政策，疫情期间，美国远程医疗发展过程中的监管和报销障碍显著地减少，卫生系统间为了保护医护人员免受感染并帮助身患其他疾病的患者接受治疗，也提倡远程问诊，这导致了访问量激增。

一旦取消相关政策，医保受益人远程医疗报销费用将再次受限。不过尽管如此，Amwell还是看好其发展前景，认为当用户接受远程医疗这一理念后，访问数量、访问收入不会呈现明显下滑，并且重新执行HIPPA法规会使很多因疫情发展起来的其他远程医疗平台退出市场，进而减少竞争。

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3、谷歌购买1亿美元普通股，并提供云平台支持

IPO文件指出，谷歌在8月22日（即Amwell提交IPO申请两天前），与Amwell签订了股票购买协议。Amwell向谷歌发行1亿美元普通股，并将这笔交易视为“谷歌投资”。

这笔交易并非是单纯的现金交易，Amwell还与谷歌达成了战略合作。在与谷歌达成合作之前，Amwell使用的是亚马逊的云服务。与谷歌达成合作后，谷歌将会在2021年前在谷歌云平台实现对Amwell Home和Amwell Now的支持（允许视频访问并且不需要进行任何下载）。通过合作，Amwell将成为谷歌云平台全球远程医疗解决方案的合作伙伴。

从实际效果来看，这笔交易远非是Amwell从亚马逊云平台迁移至谷歌云平台这么简单。Amwell的平台此前部署的项目集中于急症以及精神行为健康等方面，慢病管理等并非它的强项。

在慢病管理、健康指导等很多方面，AI智能决策都会起到很大的作用。而在人工智能技术领域，谷歌当仁不让。我们与其说谷歌选中了Amwell，倒不如说，Amwell拥抱了在AI技术方面领跑的谷歌。这对于其后期发展，甚至是与上市多年的Teladoc竞争都有着十分重要的意义。

寻找低价处方药，GoodRx做成了一笔上市的生意

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1、GoodRx为何会投身寻找低价处方药市场？

或许没有一件事比亲身经历更刻骨铭心。GoodRx联合创始人Doug Hirsch就亲身经历了身为美国人可能经历的医疗环境：在条件不变的情形下，原有保费上涨，收费越来越高，用户需要支付的账单金额越来越大。但患者能够得到的医疗服务却越来越少。

实际上，最初让Doug Hirsch愤愤不平的仅仅是药剂师让其为处方药物付费450美金。虽然他拥有保险，但还是为此犹豫并选择了离开。最终，他发现了每个药店中不同的处方药价格。但是当他试图在网上进行比价时，却发现并不存在比价工具。整个卫生保健系统不仅复杂，而且不够透明，患者完全无法了解到底应为治疗付费多少。

当他跟如今的GoodRx联合创始人Trevor Bezdek抱怨时，灵光闪现，于是提供解决当前局面的工具应运而生。而在此之前，他们对整个市场进行了细致入微的观察。

与国内环境不同，美国问诊费用的高昂以及处方药价格的昂贵，使得大约30％的处方被搁置。美国人中大约有高达2／3的人因为花费高昂的原因避免或者延迟购买处方药。此外，美国本身有着1／4的人群并没有初级保健医生。每一年，一个典型的美国家庭，在医疗保险和自付费用上支出高达5000美元。

对于没有保险的用户来说，常规医疗服务就会很快掏空他们的腰包。而随着保险成本和免赔额的上升，投保不足的用户大幅增加，越来越多的人没有保险。大多数美国人储蓄不到1000美元，大量美国人无法负担他们问诊取药的费用。

GoodRx最初以寻找低价处方药而闻名。在过去，GoodRx逐渐成为了数以百万计的美国人获取负担得起的医疗保健的工具。GoodRx将仿制药的用户花费成本降低了70％以上。并且在全美70000家药店，用户均可使用其提供的代码（可理解为优惠券）享受优惠。

在2019年收购HeyDoctor后，其推出了GoodRx Care服务，用户不需要拥有保险、许可，甚至无需注册，就可享受相关服务，在平台只需支付20美元就可在1小时内获得线上问诊，目前它已支持超过150余种医疗状况的咨询。而在2017年的一项调查中，美国15个大都市患者线下预约平均等待时间高达24天。

通过GoodRx，美国用户在过去节省了大约200亿美元，更有超过1800万人获得了原本无力承担的护理。而GoodRx也在不断与医生、药剂师合作，提供研究、工具改善其治疗能力。GoodRx还通过GoodRxHelps与全美各地诊所合作，为一些无能为力的患者，提供免费处方和部分医疗服务。

GoodRx的初心是为每一个美国人提供负担得起的医疗服务。在这个过程中，他们也看到了自己的市场价值。在GoodRx的设想中，其解决方案面向一个高达8000亿美金的市场。这一市场包括5240亿美金的处方市场、300亿美金的制药商解决方案、2500亿美金的远程医疗市场。

实际上，从其财务数据来看，GoodRx要走的路仍旧十分漫长。

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2、处方药交易收入占营收90％以上，已连续多年盈利

一个比较有趣的事情是，当Amwell这样的互联网远程医疗技术服务提供商仍在亏损的时候，GoodRx却在持续不断盈利。据其财务数据，早在2016年GoodRx便实现了盈利，随后每年利润都在持续增长。

2016年其全年收入0．99亿美元，净利润0．08亿美元；2017年其全年营收1．57亿美元，净利润0．29亿美元；2018年其全年营收2．50亿美元，净利润0．44亿美元；2019年其营收3．88亿美元，净利润0．66亿美元。从2016年以来，GoodRx保持着高达57％的年复合增长率。

在最初为用户提供低价处方药的基础上，GoodRx也在一步步拓展自己的业务外延，包括为用户提供远程医疗服务，为用户提供会员订阅服务帮助他们获得更多的药品折扣，以及为药品制造商提供解决方案等。

GoodRx整体收入中，占据营收大头的仍旧是处方药交易费用收入。2019年其收入占据到总收入的94％，2020年上半年该收入占到上半年总收入的91％。并且处方药的性质决定了大部分患者都会选择复购。

通常用户使用GoodRx提供的代码填写处方获得低价处方药后，GoodRx会从PBMs（药品福利管理者）处收取费用。PBM拥有强大的药品议价能力，能够与药品制造商议价，并通过与药店、健康保险的合同来影响价格。当GoodRx促成药品消费后，可以根据合同从PBM赚取费用的一定比例进行收费或者根据每笔交易固定款项进行收费。简单来说，一份价值20美元的处方药，药店可能拿到14美元，PBM（药品福利管理）拿到6美元，而GoodRx则从6美元中分走一部分。

有了一定口碑后，GoodRx也推出了其订阅产品。2017年其推出了首个订阅产品Gold，2018年其增加了第二个订阅产品Kroger Savings。用户通过订阅产品，可以节约更多费用。其中，第二款订阅产品是GoodRx与Kroger合作的项目，部分费用会提供给Kroger。但是订阅部分，GoodRx并未提供实际用户数，只是表示，相对于2018年末，2020年6月底订阅用户数量是其15倍，而订阅产品的消费者第一年的贡献约为处方产品消费者的两倍。

通过前两者积累了大量用户数后，也使得其与药品制造商有了合作的可能，并为其提供解决方案产品。实际上，在GoodRx用户中，有20％都在搜索品牌药物，这些专利药物可能存在诸多限制，患者很难负担得起。药品制造商为用户提供了让患者负担得起的解决方案，比如共付卡、患者救助计划和其他节省选项。通过将药品制造商的方案集成到平台中对用户进行产品宣传推广，GoodRx从药品制造商处获得费用。GoodRx表示2020年上半年与去年同期相比，产品推广收入增长了两倍多。

GoodRx在发展中也意识到，近乎20％的消费者检索药物时并没有处方。也是基于此，在2019年其收购了HeyDoctor，为用户提供远程医疗服务。并在2020年推出GoodRx Telehealth Marketplace项目，引入第三方医疗服务提供商为用户提供服务。通过它们，消费者问诊负担得到了减轻，HeyDoctor诊金基本是20美元起。在线完成问诊后，用户可以选择在支持GoodRx代码的药品零售店获取处方、药物等，或者选择其第三方合作伙伴邮递处方（需另行支付费用）。GoodRx也从将流量导向第三方远程医疗服务提供商获取费用。

实际上，严重依赖处方交易的GoodRx也看到了自身弊病所在，它们提供折扣价的能力取决于PBM。在这个过程中，GoodRx不断拓展着PBM合作伙伴，与不同的PBM进行着合作，极力防止PBM在其营收中呈现一家独大的局面，通过持续不断的努力，其合作的三个最大的PBM在整体收入比重中逐年下降，从2018年的61％，下降到2019年的55％，最后在2020年上半年则仅占到48％。

与此同时，由于市场上的用户很容易受传统因素影响，诸如受到药房、检验机构的可及性、保险覆盖范围等做出购买医疗保健产品的决定，GoodRx也不断通过广告宣传等教育用户，告知用户更便宜的购药方式。GoodRx在广告宣传的投入逐年增长，2015年到2019年广告花费依次是：2800万美元、5700万美元、7100万美元、8900万美元、16400万美元。并且可能在很长一段时间内，仍旧会保持持续增长。

即便意识到这些问题，但还有一个更困难的局面等待着他们。随着美国医疗改革的深入，可能会进一步推动药店与PBM的融合，GoodRx的业务可能受到进一步影响。这些都不断刺激着GoodRx的神经。对于他们来说，未来到底如何，在很大程度上仍旧取决于政策的发展。

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3、疫情对GoodRx带来的双重影响

由于GoodRx不再是纯粹的低价处方药寻找平台，疫情对GoodRx的影响也呈现出复杂性。

我们从其活跃数据上可以看到端倪。GoodRx给出了从2016年开始，到2020年上半年结束的平均月活跃用户数。数据显示，从2016年开始其月活跃用户数（当月至少一次使用它们的优惠购药的用户，不包括订阅用户）呈持续增长的态势，但是在2020年3月到6月，有一定下滑，从1－3月的487．5万人，下滑至441．8万人。

用户活跃数的变化带来的影响，并没有很明显地表现在财务数据中。在2019年上半年其收入1．73亿美金，净利润0．31亿美金；2020年上半年营收达到2．57亿美金，净利润达到0．54亿元。疫情似乎并未带来影响。

实际上，GoodRx本身并不提供药品邮寄业务（各个州法律对邮递处方药物存在一定限制），用户必须亲自出门前往药店获取药物。疫情期间，医疗保健人员接受线下面诊的人数大幅降低，甚至推迟和减少了对某些患者的治疗，部分药店等封闭场所实施关闭，这些综合因素都影响了其用户使用服务的积极性。按理来说，这部分影响将呈现在财务数据中。但是疫情对GoodRx另一角度的影响可能正好与之抵消。

其远程医疗服务在疫情期间，迎来了发展机遇。起初收购HeyDoctor后，GoodRx考虑的是完善其问诊并提供处方的链条，实际上它也成为了GoodRx获取用户的另一入口。据其统计，2020年第二季度，HeyDoctor日均问诊多达1000余人次。而其第三方远程医疗服务提供商计划GoodRx Telehealth Marketplace上线以来，进行了超过20万次医疗访问和检验。访问结束后，有超过10％的HeyDoctor消费者在药房通过GoodRx代码填写了处方。GoodRx也希望其逐步增加的邮寄处方服务能够进一步增加平台处方消费者的数量。

尽管远程医疗服务在疫情期间得到了飞速发展，GoodRx仍旧表达了担忧。其表示，当前远程医疗行业存在巨大的竞争，HeyDoctor提供的定价可能并不存在优势。为了有效地应对这种竞争，HeyDoctor可能会保持低利润。在成本增加时，远程医疗服务可能会拖累GoodRx整体利润率。但是为了完善自己的链条，GoodRx却又不得不去拓展这块业务。

互联网医疗发展的困境，正是它发展的机会

以提供互联网医疗技术解决方案起家的Amwell，目前仍旧亏损；以寻找低价处方药起家，持续盈利的GoodRx，在整合了远程医疗服务后，却担心远程医疗服务拉低其整体利润率。在这两个不同版本的互联网医疗企业发展案例中，互联网远程医疗的发展似乎仍旧存在着太多不够明朗的因素。

随着用户认知的转变，这个行业虽然面临一定困难，但仍存在巨大的机会。一项来自密歇根大学的调研，或许能够一扫眼前的阴霾。在这份调研中，密歇根大学对比研究了疫情前和疫情期间，美国老年人（50－80岁）对于远程医疗的态度的变化。从这些数据中，可以明确地感受到风险与机会。

从2019年5月，到2020年6月，参加远程医疗的老年人比例从4％增长到了30％。虽然仍旧有相当大比例的人群将线下面诊作为首选，但是在无法前往医院的情形下，他们仍旧会选择网上诊疗。

在美国疫情最为严重的3－6月，使用远程医疗服务中超过一半的人群是因为医生取消了线下会诊，被迫选择了线上问诊。但可喜的是，有30％的人群将远程医疗作为了首选。老人对于隐私的担忧程度也从2019年高达49％的比例降低到了24％。并且远程医疗服务提供商也在增加，有62％受访者表示，为他们提供医疗服务的供应商至少有1家提供远程医疗，而在2019年，这一比例是14％。

疫情不但促使着医疗服务供应商提供远程医疗服务，也在迫使那些从未接受过远程医疗服务的老年人使用该服务，与2019年相比，从未使用过远程医疗服务的老人比例下降了11％，目前仅为17％。但与此同时，认为远程医疗就诊质量不佳的人群仍旧占到2／3。

如何提供更好的远程医疗服务，仍旧是远程医疗服务提供商需要考虑的问题。但无论是政策发展不够完善、技术支撑不够到位、人们认可接受程度不够，还是其他问题，事实上也只有仍面临问题的时候，才意味着行业尚未定型，意味着这个领域存在巨大的发展机会。互联网医疗也将在解决这些困境时迎来新的发展，走向一个更具发展前景的明天。

作者：钟庆宏