没有独立调查难以改进危险化学品管理

对危及公众健康和环境安全的危险化学品的泄露、燃烧和爆炸事故进行独立调查是寻找事故真实原因、确定事故主要责任、采取举措降低类似事故重复发生的必由之路。

天津滨海新区瑞海危险化学品仓库2015年8月12日发生的特大爆炸事故令所有人都会问一个问题：这样的“灾难”为什么会发生？然而要清楚回答这个问题谈何容易？略知常理的人想必明白，如果没有一个缜密的调查过程，不花费大量的时间，没有各种专业人士的参与，不去收集与事故相关的尽可能全面的信息、数据和证据，想做出一个有理有据的事故评价只能是“自欺欺人”。那么这样的调查究竟应该如何进行，应当由谁来执行？任何危险化学品事故背后都有各种利益相关方的牵扯，从企业到政府监管机构，从受害人到环境安全，关系错综复杂。由此来看，保证调查的独立性是确保调查结果相对公正的最重要的前提。显而易见，尽管中国每年发生大大小小的危险化学品事故，但对此类事故进行独立调查的机制却从未建立。

由此我们想到，哪些工业化国家有针对危险化学品的独立调查机制？于是，我们尝试使用谷歌搜索来寻找答案。输入以下英文词：Safeguard,Chemicals,Accident,Blast，前六条搜索结果皆出自一个机构的网站：www.csb.gov/。此机构为美国化学品安全和危险调查委员会（U.S.Chemical Safetyand Hazard Investigation Board,简称CSB）。CSB作为一个自1998年1月开始运转的、独立的联邦机构，是在美国清洁空气法1990年修正案（the Clean Air Act Amendments1990）的授权下成立的。委员会成员由总统提名，并经参议院批准。CSB的使命是调查危险化学品事故，查明事故原因，防止类似的事件再次发生。国会给予CSB特定、唯一的法定使命，并在法律中规定没有任何其他政府机构或行政官员可以干预CSB的工作。国会命令CSB的调查功能完全独立于环境保护署（EPA）和职业安全与健康管理局（OSHA）的政策制定、审查和执行权力之外。尽管EPA和OSHA具有行政监管的权力，而CSB不具备监管的职能(如不能开具罚单，不可设定标准等)，但CSB运作的独立性受到法律的严格保护。虽然CSB是独立运作，但它也与EPA，OSHA和其他机构开展重要合作，通过一系列谅解备忘录（MOUs），来确定合作的条款。例如，在多家机构都在进行特定事故的调查的情况下，谅解备忘录列出了现场协调机制，从而使每个机构能够有效履行其法定使命并避免不必要的重复工作。

从具体工作方法和流程，我们也可以看出CSB进行独立调查的重要性。CSB的调查人员包括化学和机械工程师、工业安全专家和其他在公共和私营部门有多年化学品管理经验的专家。事故发生后，CSB团队到达现场，与现场人员进行详细的访谈，如工人、管理人员和邻居。他们从事故现场获得化学样品和设备并送到独立的实验室进行检测。调查人员还会了解公司的安全记录、库存和操作程序。

在起草主要发现、找出事故原因和提出改进建议之前，研究人员需要几个月的时间筛选证据、咨询董事会、评审政策法规和行业惯例。在这个过程中，研究人员可能会与工厂工人、管理人员、劳工团体以及其他政府部门沟通证实情况。整个调查过程一般会持续6到12个月，然后会向董事会提交一份报告草案。报告有两种被采纳的方式：一是委员会成员进行书面投票；二是通过一个靠近事故现场或者在首都华盛顿举行正式的公共会议（Public Meeting）。

除了在具体的事故发生后开展调查，CSB也被授权调查一般化学品事故隐患。CSB向工厂、监管机构（如OSHA和EPA）、行业组织和劳工团体等实体提出危险化学品管理安全建议。有些建议可能会被立即采纳，有些则需要大量推动工作。CSB会对每个建议的落实进行跟踪和监督。当建议的落实圆满完成，CSB董事会可以通过投票终止该建议。

独立调查是一个耗时、耗力的过程，这与事故发生后人们迫切希望找到原因、追究责任的普遍心里有一定矛盾。不过在处理这对矛盾时，我们应警惕两个问题：虽然独立调查所需时间较长、所经过程较慢，但这不能成为监管者对显而易见的一部分事故原因和没有争议的安全管理责任进行回避遮掩的托辞，更不能成为监管者阻止公开讨论、不履行提供事故基本信息和数据责任的借口；同时，基于真正改善危险化学品管理水平的共同目标，社会各利益相关方，在事故处理、寻找原因的过程中，应避免急于定案、重视追究事故直接责任人问题而轻视造成事故的深层制度性因素、注意力迅速转移（或主动或被动）等问题。

CSB近二十年来开展的危险化学品独立调查使得美国产业工人和社区居民生活和工作在更加安全的环境。我们将在未来关于危险化学品安全管理的文章中介绍相关调查案例。