凯撒医疗是怎样炼成的？

近日，未上市的凯撒医疗披露了其全年年报。在2019年，凯撒医疗实现营业收入845亿美元，净利润27亿美元；会员数量在2019年增加了81000名，现会员总数为1220万。

这些数据虽然显眼，但并不是凯撒医疗最动人的东西。比如，以同期年度营收作为对比，凯撒医疗约等于0．3个联合健康，0．5个中国平安，1．7个阿里巴巴，46个搜狐。

作为美国目前最大的私立非营利性医疗机构，凯撒医疗最动人的地方是其运营模式：HMO。凯撒医疗是HMO（health maintenance organization）模式的鼻祖，在控制医疗费用和医疗质量方面得到了世人的肯定。

美国前总统奥巴马在推行全民医保政策时，多次拿出凯撒医疗作为行业的榜样，“要是全美医疗机构都像凯撒医疗集团一样有效率，就不会出现今天的医疗费用危机。”

在中国国内，凯撒医疗同样享有盛名。近年来的医改政策中，如医保控费、倡导健康管理、推行家庭医生等政策都有借鉴“他山之石”的味道，一些企业以“中国的凯撒医疗”来描述自己的角色定位，一些创业者在融资路演的展台屡屡喊出“我们是在做凯撒医疗的模式”。

盛名之下，凯撒医疗是如何炼成的？它是在怎样的政策和市场机遇下诞生，又是如何建立起HMO的模式？它的业务数据和发展趋势是怎样的？让凯撒长盛不衰的驱动力到底是什么？最重要的是，凯撒医疗能给中国的创新者们带来什么启示？谁能成为真正的中国版凯撒医疗？

为此，动脉网对凯撒医疗案例进行了深度解读，以求给行业带去一些参照和启示。

发心：Your health， Our cause．

1933年，工业大佬亨利·凯撒和其他大型建筑承包商组建了一家名为“工业保障”的保险财团，以解决企业承包大型基建项目中经常出现的施工工人医疗赔偿问题。而本次项目的“乙方”则是加菲尔德医生（Dr． Sidney Garfield）建立在工地附件的一所小医院，他经营的小医院要负责对工地上的5000名工人进行医疗照护。

双方在签订下医疗保障项目合同后，有这样一个小插曲。凯撒公司的两位高管和加菲尔德达成了一种新支付形式：保险财团可提前预付17．5％保费，或每月每人1．5美元，以覆盖工伤治疗；而工人自己可以每天支付5美分，覆盖非工伤治疗。这种预付的医疗支付形式成为了后来的凯撒医疗在发展上最重要的凭借。

此后，加菲尔德和凯撒公司达成了深度合作，伴随着凯撒旗下业务的扩张，加菲尔德的医院也愈开愈多。到1942年时，加菲尔德的医院已经在为2万人提供医疗服务；同年，“The Permanente Health Plan”（永久健康计划）推出，加菲尔德向其会员推广预防式医疗，致力于教育会员保持身体健康。

凯撒医疗将自己的成立时间界定为1945年，创始人为工业大佬亨利·凯撒和医生加菲尔德（Dr． Sidney Garfield）。将起点界定在1945年的原因是这一年，加菲尔德开始在产业工人外发展会员，凯撒的医疗服务开始对加州、俄勒冈州和华盛顿州的公众开放，允许其他企业以团体预付费用的方式购买服务，大力推动吸引社区公众成为凯撒医疗新会员。在1948年时，加菲尔德建立的独资企业也进行重组，成为合伙企业，企业名称变更为“凯撒（永久）医生集团／ Permanente Medical Group”。

此后的十年中，凯撒医疗会员数大幅增长，1950年时有15．4万会员，到1958年时会员数达到了61．8万。

加菲尔德之后，随着凯撒医疗新继任者Keene的登场，凯撒医疗的业务更上了一层楼。到20世纪70年代，凯撒医疗的会员数量已超过了300万，凯撒也成为了全美知名的健康险集团和深受大众认可的品牌。

此后，凯撒继续扩张，马里兰州、弗吉尼亚州、佐治亚州、哥伦比亚特区、旧金山、奥克兰……1997年，凯撒医疗的会员数量达到了900万。

今时今日，凯撒医疗已拥有会员数1220万。据官网2019年报数据，凯撒医疗现在拥有和运营着39个医院，50个诊所，712个医疗办事处；雇用员工21．8万，其中包括了2．3万名医生。

“我们一切的所作所为都是为了维持你的健康，包括医疗。每个人都应该拥有简单、个性化和没有负担的医疗。”

凯撒医疗官网上的这句话，其体现出的预防医学和健康维护的理念，已在凯撒身上继承、生长近百年。

在21世纪第二十个年头来临的今天，很多深陷医疗体制和模式困境里的创新者们，看到了凯撒散发出的光芒，将其作为榜样，以求找到浴火重生的力量。

业务透视

1、组织架构

凯撒医疗核心运营架构可分为三条主线：凯撒基金健康险公司／the Kaiser Foundation Health Plan， Inc．（KFHP）及其地方运营机构；凯撒基金医院／Kaiser Foundation Hospitals；凯撒（永久）医生集团／Permanente Medical Groups。

这三条业务线协调运转起来，复合成一个以用户为中心的生态系统。

凯撒内部的这三个部分虽然相对独立，但又高度整合。保险公司负责售卖保险、筹集资金，凯撒的主要客户是公司企业集体参保，其它少量为政府背景的Medicare和Medicaid，个人直接参保的比例非常少。

在会员稳定的情况下，凯撒就有了固定的营业收入，这个时候保险公司和负责医疗机构运营的医院集团就成了共同体，需要利用有限的资金来为会员解决健康管理和医疗服务，结余的资金可以在集团内部再分配。这改变了在按项目付费方式下，医疗机构缺乏节约资金动力的问题。

医生集团也是相对独立的，它会定期与医院集团谈判，获得资金。但是医生集团和另外两个部分一起承担了风险，医生若能够很好的控制成本，就会有更多的结余资金用于再分配，若成本控制不佳，医生的收入也会减少。因此，降低疾病发生和就医成本就成为了医患双方的共同目标。在反馈上，凯撒医疗会采用同行评议的方式对医务人员进行考核评价，促使全科医生和专科医生之间、不同层级的医务人员之间、不同专科医生之间的对接联系非常融洽。

凯撒医疗的医生团队中，约一半是专科医生，另一半为家庭医生。每个家庭医生大约负责2000多名会员的健康保健工作。

凯撒医疗集团内每家实体都有自己相对独立的管理层和治理架构，各个实体在独立运行基础上进行最大程度合作。

总的来看，凯撒医疗的组织架构，指向了一个利益一致的活性价值体系，实现了患者、医生、医疗机构、保险机构的整合。

组织架构之外，凯撒医疗其实是做到了一种完全闭环式的运营。凯撒医疗模式集医疗保险和医疗服务于一体，不仅仅是保险和医疗的简单叠加，而是一种基于共同价值体系建立起来的系统管理模式，这一模式使它成为美国整合医疗服务的典范。

2、商业模式

从上图中我们可看到，保费是凯撒医疗收入的主要来源，而其盈利模式在于对会员的健康管理和医疗费用的控制，提供服务后的结余资金可以在集团内部进行再分配。

在凯撒医疗的生态系统内，当年保费收入恒定，如果总医疗费用上涨，则其利润下降，第二年的保费定价会上涨，会员满意度下降，系统的稳定性下降；当年保费收入恒定，如果总医疗费用下降，则其利润上升，医生的满意度提升，第二年的保费定价会不变或下降，会员满意度提升，系统的稳定性增加。

在此模式之下，凯撒医疗的几乎一切战略和业务都围绕着一个目标：用户的健康。于是，凯撒在运营中费尽心思去为会员们提供全方位一体化的健康服务，从疾病预防、疾病诊疗到病后康复，都会得到医务人员的悉心照料。

例如，医生会实时查询病例、治疗方法指南、电子处方等；为病人建立电子健康档案，从而病人可在线预约就诊、付费，获得健康教育信息；医生们可以自己确定要达成的目标以及被监控的指标，并且该数据可以和医生共享并定期重复检测，以不断更新目标和方法；发现护理路径的变化及其带来的效果，从而有利于选择更低成本或更优质服务的方案，作为日后的护理路径；凯撒制定的工作流程和服务体系有一定的弹性空间，以病人的切身需求为出发点。

从上图中我们可看到，以凯撒为代表的HMO模式的最大优势是医疗和保险合二为一、严格的分级诊疗制度以及健康管理。

此外，凯撒的模式某种程度上是封闭式的，其医疗服务方一般不会为健康计划以外的成员提供医疗服务，同时凯撒基金健康计划也不会和其他医疗服务方直接联系。这种模式保护了三个实体之间的联盟关系及高度依赖性。