黑河五大连池城市生活垃圾处理站“8•23”较大中毒窒息事故调查报告公布！

环卫网获悉，11月24日，黑河市应急管理局公布了黑河五大连池城市生活垃圾处理站“8•23”较大中毒窒息事故调查报告。8月23日，五大连池市城市生活垃圾处理站在垃圾渗滤液抽取处理过程中1名工人不慎跌入临时储罐（有限空间），其他人员盲目施救，吸入过量有害气体中毒窒息。事故造成4人死亡，直接经济损失297万元（不含事故罚款）。

调查报告显示，黑河五大连池城市生活垃圾处理站“8·23”较大中毒窒息事故是一起因从业人员安全意识淡薄、违规作业、盲目施救，企业主体责任不落实，部门安全监管不到位而导致的较大生产安全责任事故。

黑河五大连池城市生活垃圾处理站“8•23”较大中毒窒息事故调查报告

2023年8月23日13时40分许，五大连池市城市生活垃圾处理站在垃圾渗滤液抽取处理过程中1名工人不慎跌入临时储罐（有限空间），其他人员盲目施救，吸入过量有害气体中毒窒息。事故造成4人死亡，直接经济损失297万元（不含事故罚款）。

事故发生后，省委省政府高度重视，省委书记许勤作出重要批示要求“此类安全生产事故常有发生，安全生产隐患排查治理和安全规范遵守仍有缺失，既要查明原因，依法依规处置，又要抓紧抢救伤者，妥处善后”。黑河市委书记李锡文、市长赵荣国先后作出批示，对伤者救治、死者善后、事故调查等提出具体要求，要求全面领会、坚决贯彻落实省委省政府主要领导同志的指示批示要求，严肃组织事故调查，依法依规处置，组织各县（市、区）全面开展相关领域安全隐患整治，加强生产规范教育。副市长刘洋带队立即赶赴现场组织开展事故调查处理工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，8月24日，黑河市人民政府成立了由市政府副市长刘洋为组长，市应急管理局、市城市管理综合执法局、市公安局、市总工会、市人民检察院、五大连池市政府等单位有关人员参加的事故调查组开展事故调查，并邀请市纪委监委及时介入。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测检验、技术鉴定等方法，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了事故防范整改措施建议。

经调查认定，黑河五大连池城市生活垃圾处理站“8·23”较大中毒窒息事故是一起因从业人员安全意识淡薄、违规作业、盲目施救，企业主体责任不落实，部门安全监管不到位而导致的较大生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）涉事单位情况

1.五大连池市城市生活垃圾处理站（以下简称垃圾处理站），2010年9月开工建设，2013年9月竣工，2015年10月投入使用，占地面积11.25公顷。设计规模总库容为150万立方米，设计日处理生活垃圾59吨，设计日处理渗滤液20吨，设计服务年限10年。法定代表人：邵隆，注册资本：1512万元，企业类型：事业单位，公益一类，现有职工16人（含合同工11人）。地址：五大连池市至太平乡通乡公路9公里处。

2.五大连池市润康建筑装饰有限公司（以下简称润康装饰公司），统一社会信用代码：91231182MA18W5P974，法定代表人：牛金霞，经营范围：建筑装饰、市政道路工程建筑、水源及供水设施工程建筑；城市垃圾清扫服务；建筑工程机械与设备经营租赁；普通货物道路运输；五金建材、建筑用砂零售，注册资金50万元，成立日期：2015年10月28日，企业类型：有限责任公司，地址：五大连池市国土资源局家属楼西2半地下商服。

（二）施工项目情况

2023年7月25日，齐齐哈尔环保督察处到五大连池市城市生活垃圾处理站检查，责成黑河市城市管理综合执法局下达了《关于对垃圾渗滤液处置问题加强督导的提示函》（黑市城管函〔2023〕185号），要求五大连池市于8月18日整改完毕。五大连池市委市政府高度重视，研究整改措施为购买应急存储罐，缓解渗滤液池极端天气雨水多造成涨池外溢风险，完成环保督察处整改要求。

8月14日，五大连池市城市管理综合执法局经沟通协调，把原来污水处理厂闲置的8个玻璃钢储罐和2个长方体铁质储罐从花园农场运到垃圾处理站，准备将渗滤液池中的渗滤液导入罐中临时储存，以防止渗滤液池因降雨天气造成外溢风险。

2023年7月25日，甲方五大连池市城市生活垃圾处理站与乙方五大连池市润康建筑装饰有限公司签订雇佣合同，双方约定自2023年7月26日至8月31日，乙方润康装饰公司完成甲方垃圾处理站外包的垃圾堆体PE膜覆盖、排水沟清理、渗滤液应急处理等工作。施工项目总费用1.236万元。

（三）事故发生单位安全管理情况

1.五大连池市城市生活垃圾处理站

五大连池市城市生活垃圾处理站法定代表人邵隆，固定工作人员5人，合同工11人，公益一类事业单位，对五大连池市润康建筑装饰有限公司安全生产管理不到位，未将施工作业纳入单位安全生产统一管理，签订的外包施工协议有单方面免责条款，疏于管理，安全生产主体责任未落实。

2.五大连池市润康建筑装饰有限公司

五大连池市润康建筑装饰有限公司固定工作人员只有3人，法定代表人牛金霞，实际负责人佐建国和财务负责人王晓美。公司未明确安全管理机构、安全管理人员，实际负责人佐建国负责公司安全管理及其他工作。公司无《安全生产责任制》《安全教育培训制度》《特殊作业安全管理制度》等安全管理制度，未编制有限空间应急救援预案，无安全教育培训记录，作业前未对从业人员进行安全教育和培训，缺乏防止和处理事故隐患及紧急情况的能力。

（四）事故发生经过

8月23日午休期间，垃圾处理站工作人员还未上班。五大连池市润康建筑装饰有限公司召集8名工作人员中午不休息进行工作。12时左右，公司负责人佐X安排4名工作人员（孙某、李X、胡XX、陈XX）从渗滤液池往罐里排放渗滤液，抽水泵开始排放后，佐建国负责看管，其余4人到旁边房间（100米左右）吃饭。13时左右，佐XX回来吃饭，安排孙某、李X、胡XX、陈XX4人去存储罐看滤液排放情况，防止外溢。13时40分左右，陈XX在罐上观察罐内情况时，因罐体积水湿滑，不慎从罐口落入罐中，吸入罐内残留有害气体，造成昏迷，李X见状急忙从罐口梯子下去营救，也昏迷过去。孙某急忙去房间找佐XX汇报情况，其间，胡XX也下入罐内营救造成昏迷。佐XX和公司员工刘某、孙某来到罐上，佐XX执意下罐去营救，刘某和孙某等人拦截不住，佐XX下罐后也昏迷过去。此时公司员工历某也跑到罐体附近，刚刚来上班的垃圾处理站工作人员尚某等人发现情况立即给110、119、120打电话，向站副主任张某打电话报告，然后一起采用角磨机切口通风，排水管抽液等措施开展营救活动。14时12分，消防救援力量到达现场。消防救援人员根据现场侦查情况，向水箱内机械加压送风稀释有毒有害气体，同时派战斗员背负移动供气源和空气呼吸器，深入水箱内部使用绳索吊升进行救援。14时21分左右，将2名被困者救出，移交至120医护人员。14时37分，将另2名被困人员救出转到救护车送至医院。

（五）事故现场情况

1.事故发生地点：位于垃圾处理站厂区堆料区旁边临时储罐处。

图1厂区范围及事故点示意图

图2事故储罐图

图3事故地点厂区布置示意图

2.事故储罐勘察情况

事故储罐为长12.7米、宽2.5米，高2.5米 ，容积100立方米的长方形箱式储罐。储罐顶部有2个0.5米的正方形小罐口、1个1.3米的正方形大罐口。

图4事故储罐顶部照片

图5事故储罐罐口照片

图6事故储罐罐口内部照片

3.技术鉴定和检测检验情况

（1）尸体鉴定情况：公安部门于2023年8月26日派专人专车去北京送检。经过现场勘验、调查取证、检测检验、技术鉴定等方法，结合公安部鉴定中心出具的检验报告（公鉴定鉴字〔2023〕2085号）和大庆中环评价检测有限公司出具的监测报告[中检（QW）字2023第08-085号]，确定陈X、李X、胡X、佐X4人为吸入有害气体中毒导致窒息死亡。

（2）储罐内废气（空气）、水质监测（化验）情况：

①技术组采样过程情况

技术组对事故有直接关系的证据需要监测鉴定（认证）列出如下事项：1、垃圾处理站处理装置上面气体；2、垃圾处理站处理装置下面气体；3、垃圾处理站处理装置旁气体；4、垃圾处理站处理装置渗滤液采样口；5、调取场区监控录像。报调查组组长同意，联系有资质的单位快速进行鉴定认证。

②监测结果

据大庆中环评价检测有限公司监测结果：

硫化氢：安全极限值0.06mg/m3（上2.48mg/m3、下3.68mg/m3、旁0.179mg/m3）。

氨气：安全极限值1.5mg/m3（上84.5mg/m3、下79.6mg/m3、旁1.57mg/m3）。

一氧化碳：安全极限值10mg/m3（上66.2mg/m3、下72.1mg/m3、旁7.9mg/m3）。

甲烷：（上70.5mg/m3、下63.6mg/m3、旁10.8mg/m3）。

相关气体检测结果均超出正常安全极限值。见大庆中环评价检测有限公司监测报告（正本）【报告编号：中检（QW）字2023第08-085号】

图7检测检验报告

4.技术分析情况

据大庆中环评价检测有限公司监测结果，硫化氢气体浓度限值为0.06mg/m3，生活垃圾处理站处理装置上面气体、下面气体、装置旁气体浓度分别为2.48、3.68、0.179（mg/m3）；氨气浓度限值为1.5mg/m3，生活垃圾处理站处理装置上面气体、下面气体、装置旁气体浓度分别为84.5、79.6、1.57（mg/m3）；一氧化碳气体浓度限值为10mg/m3，生活垃圾处理站处理装置上面气体、下面气体、装置旁气体浓度分别为66.2、72.1、7.9（mg/m3）。存储罐硫化氢、氨气、一氧化碳等气体均超出正常安全极限值，其中，大量吸入硫化氢气体会造成呼吸衰竭而迅速地死亡；氨气可以和血红蛋白结合，降低血红蛋白的携氧能力，导致严重缺氧窒息而死；一氧化碳与血红蛋白（Hb）具有极强亲和力，极易造成人体缺氧，即所谓的一氧化碳中毒。

分析认为:工人吸入过量有害气体中毒造成人员严重缺氧窒息死亡。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.伤亡人员情况

本次事故共造成4人死亡，死亡人员信息：

①死者佐X，男，X7周岁，汉族，身份证号：232623XX0221121X。五大连池市润康建筑装饰有限公司负责人。

②死者李X，男，X9周岁，汉族，身份证号：231182XXX11070818。五大连池市润康建筑装饰有限公司工人。

③死者陈XX，男，X9周岁，汉族，身份证号：232623XXX02213134。五大连池市润康建筑装饰有限公司工人。

④死者胡XX，男，X1周岁，汉族，身份证号：232623XXX1028101X。五大连池市润康建筑装饰有限公司工人。

2、事故直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故直接经济损失为297万元（不含事故罚款）。

（七）事故发生地点及当天天气情况

事故发生地点：五大连池市城市生活垃圾处理站厂区内，北纬48度30分22秒、东经126度2分30秒。天气情况：五大连池市（08时至14时）阴，西南风1-2级，气温：12-23℃，湿度：58%，气压981hPA。

二、事故应急处置和应急评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

8月23日13时50分左右，五大连池市城市生活垃圾处理站工作人员到岗上班时，发现第三方施工作业人员有人掉入渗滤液应急储存罐中，五大连池市城市生活垃圾处理站立即启动应急预案，由垃圾处理站机械作业组长尚春成立即报警119、李元成报警120，110，随后组织其他职工参与到救援中。

14时左右，尚春成电话报告垃圾处理站副主任张鹏健，张鹏健随后电话报告垃圾处理站主任邵隆。邵隆接到电话后，同步报告五大连池市综合管理执法局主要负责人王殿佳和五大连池市政府分管副市长孙宝柱，随后赶往事故现场。

14时21分，五大连池市常务副市长王洪江接到报告后与五大连池市应急管理局向五大连池市委市政府主要领导汇报，同时赶赴现场进行事故处置，在赶赴现场途中要求应急部门根据规定启动应急预案。

15时20分，五大连池市应急管理局局长聂岩向黑河市应急指挥中心电话报告事故信息。15时50分，五大连池市委市政府向黑河市委市政府初报事故。16时42分，五大连池市应急指挥中心向黑河市应急指挥中心报告事故初报。黑河市应急指挥中心分别于16时52分、19时30分和20时48分通过应急指挥综合业务系统向黑龙江省应急指挥中心报告事故具体情况及续报信息。

（二）事故现场应急处置情况

8月23日13时53分，五大连池市消防救援大队接到报警：五大连池市建设乡城市垃圾处理站有人被困垃圾站水箱内。五大连池市消防救援大队立即调派勤俭路消防救援站出动3辆消防车、15名消防救援人员赶赴现场。五大连池市消防救援大队教导员董泳志随警出动，并立即启动救援预案，通知医疗、公安部门等预案成员单位到场协同处置。14时12分，消防救援力量到达现场。经侦察，现场为4名施工人员被困水箱内部，消防救援人员根据现场侦察情况，立即向水箱内机械加压送风稀释有毒有害气体，同时派战斗员背负移动供气源和空气呼吸器，深入水箱内部使用绳索吊升进行救援。14时21分左右，将2名被困者救出，移交至120医护人员。14时37分，将另2名被困人员救出转到救护车送至医院。

14时30分左右五大连池市政府副市长王洪江到达事故现场后要求，一是迅速救援被困人员，同时联系医院开通绿色通道，对伤员进行紧急救治；二是公安、应急、综合执法等部门要做好现场处置，防止次生事故发生，同时做好现场保护工作，以便后续调查取证；三是综合执法局要迅速查明事故原因及相关信息；四是市委办公室、市政府办公室要迅速梳理相关情况，做好信息上报工作。14时40分，救援工作结束。

（三）医疗救治和善后情况

五大连池市第一人民医院接到事故求救后，立即启动应急预案，根据现场伤员人数，第一时间组织4辆120救护车及相关急诊急救人员前往事故地点，通知五大连池市第一人民医院急诊科所有医护人员和内科、急诊等18名医护人员做好接诊准备，开通绿色通道，每名伤员确定1名医生1名护士负责诊疗，共收治入院4人，8月24日16时15分左右李岩救治无效死亡，8月24日16时30分左右陈铁良救治无效死亡。

事故发生后，五大连池市委市政府立即组成善后处置组，安排专人一对一包保负责，主动、耐心、周到做好亡者善后和家属服务保障、情绪安抚疏导等工作。工作人员第一时间开展安抚工作，完成善后处置。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，五大连池市委市政府及相关部门应急救援行动迅速，报送信息规范，应急处置及时，现场管理有效，善后处置和舆情管控得当，没有造成不良社会影响和负面舆情。

三、事故原因分析

（一）直接原因

施工队违规操作，未严格执行有限空间作业安全管理规定和操作规程，工人在未佩戴任何安全防护装备，未充分考虑到罐体积水湿滑情况下，违章操作不慎落入罐中，吸入过量有害气体中毒晕倒，其他3名工人在没有采取相应防护措施的情况下陆续进入罐内盲目施救，吸入过量有害气体中毒导致事故扩大。

（二）间接原因

1.五大连池市润康建筑装饰有限公司，对有限空间作业危险性认识不够，未对施工人员开展作业前安全生产教育培训。

2.五大连池市城市生活垃圾处理站，未与项目承包单位签订安全生产管理协议，未约定各自安全管理职责，“以包代管”管理缺位。

3.五大连池市城市管理综合执法局，行业监管责任未能压实对下属单位安全监管工作失之于宽、失之于软，实际监管能力不足。

4.五大连池市人民政府，属地监管责任不够严实。安全生产责任意识不够强，责任传导落实不到位，协调机制不健全。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）生产经营单位

1.五大连池市城市生活垃圾处理站。事故单位安全生产主体责任落实不到位，未严格履行安全生产法定职责[]，对外包工程承包单位管理不到位，未将施工作业情况纳入单位安全生产统一管理，签订的外包施工协议有单方面免责条款，安全管理责任意识淡薄，对有限空间作业存在危险因素认识不到位，未按照《有限空间作业安全技术规范》（DB23/T 1791-2016）相关要求[]向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，未为操作人员配备有毒有害气体检测设备和防护用具，未有效履行安全生产有限空间作业现场监督管理责任。

2.五大连池市润康建筑装饰有限公司。企业实际负责人对安全风险认识不足，防范措施落实不到位，未建立安全生产相关责任制度，安全培训不到位、操作规程落实不到位；单位职工安全知识缺乏，安全防范意识淡薄；负责人和相关人员违反操作规程进行盲目施救，导致事故危害扩大。

（二）行业监管部门

1.五大连池市城市管理综合执法局作为垃圾处理站行业管理部门，未认真履行监管责任，对垃圾处理站存在的上级文件精神落实不到位，安全生产管理制度、操作规程执行不严格，安全教育培训、指导和开展安全检查未达到有效效果，未能及时督查整改；对有限空间安全监管工作重视不够，对有限空间作业过程中存在的安全风险危害性认识不足，未有效督促垃圾处理站排查安全隐患和管理漏洞；对《关于进一步做好有限空间作业安全工作的提示函》和有限空间作业风险防范要求工作落实不到位。

2.黑河市城市管理综合执法局

作为行业主管上级部门，对县（市、区）部门安全生产工作指导不到位，未压实落靠安全生产相关职责。

（三）地方政府存在的主要问题

五大连池市政府相关领导安全生产理念不够牢固，安全工作抓得还不够细致科学，安全生产责任落实不够彻底，统筹推进安全生产社会化服务体系建设、诚信体系建设和教育培训等工作还不全面到位。安全生产管理责任意识不够强，督促监管部门监管履职的力度不够。

五、对事故相关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对相关责任人员处理建议

1.陈XX：五大连池市润康建筑装饰有限公司临时雇用工人，个人安全防范意识淡薄，违反安全管理制度、岗位责任制和操作规程进行有限空间相关作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[]之规定，应对此次事故负直接责任。鉴于本人在事故中死亡，建议不予追究责任。

2.李X：五大连池市润康建筑装饰有限公司临时雇用工人，个人安全防范意识淡薄，在没有采取相应安全防护的情况下进入罐内盲目施救，导致事故扩大，应对此次事故负直接责任。鉴于本人在事故中死亡，建议不予追究责任。

3.胡XX：五大连池市润康建筑装饰有限公司临时雇用工人，个人安全防范意识淡薄，在没有采取相应安全防护的情况下进入罐内盲目施救，导致事故扩大，应对此次事故负直接责任。鉴于本人在事故中死亡，建议不予追究责任。

4.佐XX：五大连池市润康建筑装饰有限公司实际负责人，个人安全防范意识淡薄，对员工安全培训不到位，未履行生产经营单位主要负责人安全生产工作职责。违反安全管理制度、岗位责任制和操作规程，未给员工配备有效劳动防护用品，事故发生时未按规定做好防护，盲目组织施救，导致事故危害扩大。应对此次事故负直接责任。鉴于本人在事故中死亡，建议不予追究责任。

5、牛XX：五大连池市润康建筑装饰有限公司法定代表人，实际不参与该企业的生产经营日常活动，不是本单位工作的决策者和决定者，企业的全部工作实际由佐建国全权负责。建议不予追究责任。

6.张XX：五大连池市城市生活垃圾处理站主任助理，负责本单位的安全生产工作。此次事故中存在未认真履行安全生产监管职责、组织隐患排查、安全培训教育等工作，对从业人员违章作业，违反操作规程未进行有效监管，单位安全管理存在漏洞等问题。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二、五、六项[]规定，应负直接责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]之规定，建议：一是由五大连池市城市管理综合执法局撤销安全员职务，并由应急管理部门处以上一年年收入30%罚款的行政处罚。二是相关问题移送纪委监委处理。

7.邵X：五大连池市城市生活垃圾处理站主任。负责本单位的全面工作。此次事故中存在未有效履行安全生产法定职责，安全管理知识缺乏、安全防范意识淡薄、隐患排查组织实施不到位、安全培训组织实施不到位，对有限空间作业存在危险因素认识不到位、进入有限空间作业审批不规范，未及时有效消除单位从业人员违章作业行为等问题。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项[]规定，应负直接责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款[]、第九十五条第二项[]之规定，建议：一是由五大连池市城市管理综合执法局免去邵隆垃圾处理站主任职务，并由应急管理部门处以上一年年收入60%罚款的行政处罚。二是相关问题移送纪委监委处理。

8.刘X：五大连池市城市管理综合执法局副局长，分管垃圾处理站工作。此次事故中存在未认真履行安全生产管理职责，未进行有效指导、监管和开展安全检查，未有效督促排查有限空间作业安全隐患等问题，应负主管领导责任。建议相关问题移送纪委监委进行处理。

9.薛XX：五大连池市城市管理综合执法局副局长，分管安全生产工作。此次事故中存在对分管单位落实主体责任指导、监管和检查不到位，对垃圾处理站安全生产管理制度、操作规程执行不严格，安全培训、安全隐患排查不规范等问题督查不到位，未有效督促排查有限空间作业安全隐患等问题，应负分管领导责任。建议相关问题移送纪委监委进行处理。

10.王XX：五大连池市城市管理综合执法局局长，负责单位全面工作。此次事故中存在对本单位安全管理责任制度落实不到位，安全生产管理体系建设问题未能及时解决，对直属单位安全生产监督管理工作不到位等问题，应负主要领导责任。建议相关问题移送纪委监委进行处理。

11.孙XX：五大连池市人民政府副市长，分管五大连池市城市管理综合执法局，此次事件中存在对分管行业安全生产工作管理不到位的问题。应负重要领导责任。建议相关问题移送纪委监委进行处理。

（二）对事故相关责任单位的处理建议

五大连池市城市生活垃圾处理站

建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项[]之规定，对其进行罚款的行政处罚。向五大连池市城市管理综合执法局作出深刻检讨。

（三）其他处理建议

建议五大连池市城市管理综合执法局立即调整五大连池市城市垃圾处理站领导架构，健全完善管理体系，向五大连池市人民政府作深刻检查。建议五大连池市人民政府对五大连池市城市管理综合执法局进行警示约谈。五大连池市人民政府向黑河市人民政府作出书面检查检讨。建议黑河市城市管理综合执法局向黑河市人民政府作出书面检讨反思。

六、事故防范措施建议

（一）五大连池市城市生活垃圾处理站

一是要加强有限空间作业安全培训。要建立健全安全教育

培训制度，对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉安全生产规章制度、岗位责任制和操作规程，掌握操作技能和应急处置措施，特别是对从事有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员进行专门安全培训，作业前必须进行严格审批和安全告知，确保作业人员熟悉有限空间安全风险和易发生事故的隐患常识，掌握有限空间安全知识、作业规范和应急措施。二是要加强对施工、外包单位安全管理。要将外包施工单位作业情况纳入单位安全生产统一管理，签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，指定专职安全生产管理人员进行安全监督检查与统筹协调。三是要加强安全管理制度建设与落实。要建立健全有限空间作业管理制度，制定和完善应急预案，确保预案能用、管用、好用，做到应急管理工作规范化、制度化、常态化；严格履行有限空间作业审批制度，开展风险诊断检测，配备防中毒等防护装备和应急救援设备，采取强制通风措施；要强化作业过程安全管控，健全完善监控监测设备设施，开展全过程监护，严格按照《有限空间作业安全指导手册》的规定进行有限空间相关作业，杜绝事故的发生。

（二）五大连池市城市管理综合执法局

一是要以本起事故为教训，举一反三。要定期开展生产安全事故隐患的全面排查治理工作，尤其要对有限空间作业管理，持续深入开展专项整治工作，推动本行业的生产经营单位完善有限空间安全生产作业制度、岗位责任制和规程，并严格执行；督促企业在开展有限空间作业时，必须严格执行有限空间作业安全规定要求，必须严格执行作业与救援同时开展的工作要求，用最严格的审批制度，强化有限空间作业管理；全面摸清本部门（行业）、企业有限空间的底数和情况，健全有限空间作业管理制度，涉及检查、清理和检维修作业时，必须提前制定作业方案，严格落实审批手续。二是要健全完善落实安全生产责任制。依法建立健全安全生产管理机构，配齐安全生产管理人员，支持安全管理机构工作，建立奖惩制度；坚持以人民为中心的发展理念，贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示精神，进一步健全完善“党政同责、一岗双责、失职追责”的安全生产责任制，强化各部门安全生产职责，落实一岗双责制度；要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的原则以及《地方党政领导干部安全生产责任制规定》的要求，厘清、明确部门与部门之间、部门与企业安全生产职责，完善机制，堵塞漏洞，建立科学合理的考核问责机制，确保安全生产红线不可触碰。三是要推动企业建立健全安全生产全过程管理制度。要严格履行监管职责，推动企业法定代表人和实际控制人必须严格履行第一责任人职责，细化履职行为，明确安全监管职责分工，严防失控漏管；安全管理人员、重点岗位、班组和一线从业人员要严格履行岗位职责，严格遵守岗位责任制和安全操作规程；督促企业加强全员、全过程、全方位安全生产管理，做到安全责任、安全管理、安全投入、安全培训、应急救援“五到位”；生产关键时间节点要在岗在位、盯守现场，确保安全。

（三）五大连池市人民政府

要组织本地行业领域各生产经营单位对有限空间作业情况进行全面排查，对有限空间作业进行风险识别，全面登记造册，建立有限空间作业管理台账，准确掌握每一个生产经营单位有限空间作业数量、位置、危险有害因素。同时强化有限空间作业预案管理，指导企业加强综合应急预案、专项应急预案、现场处置方案的制定和演练，不断提升科学性、实用性、针对性。要结合“两项行动”，采取专项执法、联合执法、随机抽查、明查暗访等形式，持续开展有限空间安全生产专项整治，进一步加强有限空间作业安全管理的执法检查，确保有限空间企业全覆盖，坚决整治有限空间作业环节存在的突出问题，依法依规严厉打击、从重查处违反有限空间作业规程作业行为，采取约谈、通报、函告、曝光、行政处罚等手段，扩大执法影响，产生辐射效应，倒逼企业落实有限空间作业安全管理主体责任。

（四）黑河市城市管理综合执法局

要结合“两项行动”，采取专项执法、联合执法、随机抽查、明查暗访等形式，持续开展有限空间安全生产专项整治，进一步加强有限空间作业安全管理的执法检查，确保有限空间企业全覆盖，坚决整治有限空间作业环节存在的突出问题，依法依规严厉打击、查处违反有限空间作业规程作业行为，采取函告建议、媒体曝光、行政处罚等手段，扩大执法影响，倒逼企业落实有限空间作业安全管理主体责任。要坚持安全生产警钟长鸣，组织本行业领域企业开展有限空间作业专题安全培训，指导监督本行业将《有限空间作业安全指导手册》《有限空间作业事故安全施救指南》《有限空间作业安全技术规范》（DB23/T1791-2016）等要求纳入培训内容，开展有针对性的有限空间作业风险、安全施救知识、应急救援装备使用和应急救援技能等教育培训，确保有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员和救援人员了解和掌握危险有害因素和安全防范措施，提高安全作业和救援能力，落实“一防、二检、三全程”要求。强化有限空间作业预案管理，加强综合应急预案、专项应急预案、现场处置方案的制定和演练，提升科学性、实用性、针对性。

五大连池市垃圾填埋场8•23”事故调查组

2023年10月21日