全球看武汉｜柳叶刀：共享可靠数据对解决全球卫生问题的意义

日内瓦时间1月30日晚，谭德塞在日内瓦世卫组织总部再次召集2019新型冠状病毒突发事件委员会会议，并宣布将新型冠状病毒（2019-nCoV）疫情列为“国际关注的突发公共卫生事件”（Public Health Emergency of International Concern，即PHEIC），这是世卫组织传染病应急机制中的最高等级。
2020年1月24日，《柳叶刀》（The Lancet）科学杂志网站发布“新型冠状病毒”专题。除两篇论文外，专题中还包括编辑部社论及两篇评述。
这些评论指出，有随时可用的信息非常重要，当信息被整合，这些涌现的数据将允许风险评估的定期完善，为国家提供关于病患安置和疫情爆发控制的实时指导。
掌握病毒的基因序列和新型冠状病毒的流行病学和临床结果的初步数据，只是了解这种病原体所构成的威胁的第一步。表征连续几代人类感染的病毒分离株，将是更新诊断方法和评估病毒进化的关键。
以下内容在编译时省略了对于病例的详细说明，完整内容于本专题另两篇论文（一 二）中可见。
新病毒，新认识
到截稿时，中国已有超过500例确诊病例，在日本、韩国、泰国和美国也有病例报道。该病毒能导致类似SARS和MERS的严重呼吸道疾病， 并且已证实发生了人传人的情况。病毒的这些特点迫使中国采取紧急公共卫生措施，并引发了国际关注。但是，该病毒的许多方面仍不为人所知。我们正在一点点拼起2019-nCoV的信息碎片以窥全图。
（本文图表均源于柳叶刀官方网站，仅做翻译处理。）
专题内容介绍
《柳叶刀》发表了经确诊感染2019-nCoV的中国武汉患者的首批临床数据。黄朝林及其同事报道了实验室确诊的首批41个病例的汇总发现。41个病例中，有27例均有在武汉某海鲜市场的直接暴露史，该市场被认为是源自动物的初始感染的发生地。全部病例都有病毒性肺炎的临床表现。该病的严重程度令人关注：近三分之一病例发展为需要重症监护的急性呼吸窘迫综合征；6例患者死亡；5例有急性心脏损伤；4例需要人工通气。
此外，Jasper Fuk-Woo Chan及其同事报道了一个案例的临床和微生物学数据，该案例中的6口之家前往武汉后，因肺炎症状在广东省深圳医院求医。该家庭中有5人确诊感染了2019-nCoV。值得注意的是，该案例中没有人去过武汉市场，但有2人去过一家武汉的医院。作者认为，这些发现证实了病毒的人际传播。以上2篇共同提供了关于该新发疾病的临床图谱和传播性的重要初步信息。
Chen Wang、George Gao及其同事在一篇评论中报道了本次疫情爆发早期的临床数据的共享情况，强调急需关于该病发病和病毒传播信息的更多信息，并强调发展最佳支持照护与研发疫苗的紧迫性。作者也表示了对夸大死亡风险的忧虑，这是由于早期报道的致死率可能因偏重检测危重症患者的原因而存在偏高现象。
这些临床表现使感染病例的早期发现变得困难，尤其是在有持续性的流感和其他呼吸道病毒传播疾病的背景下。早期华南海鲜市场的接触史是判断病情的重要线索，但随着更多的第二代、第三代传播病例的出现，这条线索已经变得没那么重要。
在41例病患的这组早期病例中，6名病患死亡，病死率为14.6%，而迄今为止整体的病死率看起来仅接近3%。但是，我们应谨慎看待这两项估测，因为并非所有患者都经历了整个病程（即康复或死亡），并且目前尚不知晓真实的感染数字和完整的疾病光谱。
David Heymann则在另一篇评论中认为，上述文章的发表为改善实时进行的风险评估与反应工作提供了急需的、经同行评议的信息。
这些至关重要的早期论文提供了传染源接触者信息以及对潜伏期的估算、感染者年龄、临床表现、实验室和放射学信息，以及导致他们感染的病源接触信息。
这些论文也证实了一件事：一方面，许多病患与疑似是感染源地点的海鲜市场有过接触，然而，另一些病患没有直接接触海鲜市场的感染源，而是与家族集群或是别处的病患有过接触。尽管这些报告证实了疾病存在人对人的传播，但其传播途径和传播性究竟如何并不能基于已经发布的信息进行合理假设。
中国的应对（编注：指的是1月24日之前的情况）
中国迅速分离病毒，完成测序，并将数据与国际社会共享。这反映出SARS给中国带来的教训已被成功吸取，而当时中国对实施控制传染的措施准备是不足的。根据目前的大部分报道，中国主管部门本次应对措施符合国际标准，隔离疑似病例和接触者，建立诊疗规程并实施公众教育活动。谭德塞博士对中国的信息透明公开、数据共享和快速反应表示了赞许。
世卫组织的反应同样是迅速而尽责的。尽管国际上对2019-nCoV的威胁程度和世卫组织是否应当宣布国际公共卫生紧急事件有广泛关注和揣测，但世卫组织紧急委员会并未迫于压力在没有必要的情况下宣告紧急事件。本刊编辑部对世卫组织的定力表示敬意。
认知仍存在空白
人类对该病毒的认识仍存在许多空白。早期受该病毒感染的患者以及医疗界对其症状的应对情况仍然缺乏报道。医疗卫生人员的暴露以及感染可能十分令人担忧。
2020年1月23日对武汉市实施的封闭措施的效果，可能要过一段时间才能显现。中国公共卫生主管部门必须在信息不完整、疫情变化快的条件下做出许多困难的决策，压力巨大。封城措施是非常严厉的举措，是否对疫情防控有效仍待细致调查，并且其有效性很可能取决于主管部门与当地民众能否维系互信关系。如果新闻媒体的报道渲染“杀手病毒”，营造恐慌氛围，只会让成功且安全控制疫情的努力付诸东流。
开放透明、数据共享比什么都重要。国际社会有快速获得此次新型病毒、患者和受影响人群以及防疫响应情况的巨大需求。与此同时，必须确保这些数据是可靠、精确和经过独立核查的。就像对所有突发公共卫生事件一样，我们将让读者免费获取本刊发表的一切有关内容的全文。
评论：新型冠状病毒爆发引起对全球卫生问题的关注
2019年12月，湖北省武汉市变成了一来源不明的肺炎感染爆发的中心。这不仅在中国国内，也在国际上引起了广泛关注。为了表征与控制此病，中国相关卫生部门立即开始调查研究。他们的举措包括隔离疑似病例、密切监测接触者、从病患中收集流行病学和临床数据、制定诊断和治疗的规程。
截止到2020年1月7日，中国科学家已经从武汉的病患身上分离出一种新型冠状病毒。基于全球共享流感数据倡议组织（Sharing All Influenza Data）的完整的基因数列数据，2019新型冠狀病毒的基因序列为此病毒进行即时实时的聚合酶链式反应测试成为可能。
值得注意的前提
重要的是，在新的病毒感染爆发中，病死率在早期通常会被高估，因为病例检测都倾向于更严重的病例。当有了更多轻度或无症状的感染病例的数据（Chan及其同事记录了一例），病死率很可能会降低。然而，虽然1918年爆发的大流感病死率低于5%，但由于广泛传播，产生了巨大影响，所以我们并不能在此时松懈。
尽管像其他冠状病毒一样，新型冠状病毒基因组编码的核酸外切酶可能会导致它的突变率比其他RNA病毒低一些，但作为一种RNA病毒，新型冠状病毒仍具有高突变率这一固有特征。这一特性使得这一新型的人畜共患病毒病原体有变异的可能性，可能会变得更容易在人与人之间传播，也可能变得更具毒性。
从SARS得来的教训和改变
21世纪，已经发生过两次冠状病毒爆发。上表中总结了2019新型冠状病毒的特征和SARS与中东呼吸综合征（MERS）的异同。这次新冠病毒的爆发无疑让人回想起17年前爆发的SARS。2002年11月，中国广东省报告了当时来源未知的集中的肺炎病例，现在被称为SARS疫情。在2003年，中国的SARS病例继续增加，之后也传播至国外，感染至少8096人，造成774人死亡。在特定情况下，SARS病毒的强传染力和不足的防控防疫准备都导致了2003年SARS的全球传播。
自2003年来，中国的公共卫生和科研能力已经发生了很大变化，已建成一个高效的系统来检测和应对传染疾病的爆发。2019新型冠状病毒感染的肺炎也很快被加到法定传染病清单上，被中国卫生部门列为最高优先事项。
已采取减少扩散的措施
该病的病例增加与感染地域范围的扩大，都引起了人们对疾病爆发轨迹的密切关注，尤其是随着中国农历新年临近。通常情况下，春运出行人次约为30亿，其中武汉的出行人次为1500万。病毒可能会在节日期间进一步传播到其它地区，并引起地方流行病，特别是如果它能高效地在人与人之间传播的话。
因此，为了减少病毒在中国境内及其他地方的进一步扩散，已采取了特别的公共卫生措施。尽管世界卫生组织尚未建议限制任何国际旅行，武汉市政府已于2020年1月23日宣布将暂停公共交通，关闭城市机场、火车站及高速公路，以防止疾病进一步传播。以后可能还会有更多的旅行限制措施。
现在也已经开始对新病例进行主动监视，并密切关注病患的接触者。为了提高检测效率，除了当地的疾病预防控制中心外，一线的诊所也应该配备合规的即时检测试剂盒。
其他应当采取的措施
疾病防控的关键是迅速的信息公开。中国已经建立了每日新闻发布系统，以确保有效、快速地公开传染疾病的信息。
应开展教育行动向居民和游客宣传预防措施，包括勤洗手、咳嗽礼仪、在公共场合使用个人防护用品（如口罩）等。此外，还应鼓励公众报告发热和其他易引起冠状病毒感染的危险因素，比如前往受影响区域的旅行史、与确证或疑似病例的密切接触等。
考虑到之前的SARS和MERS爆发中，有大量人员是在医护环境下被感染，因此也需要采取预防措施以防止病毒在医院内传播。不幸的是，截至论文发表，已有16名医护人员感染了新型冠状病毒，其中有些医护人员是在同一病房工作，尽管传播途径和超级传播者的存在尚不明晰。应进行流行病学研究以评估医护人员感染的危险因素，并量化潜在的亚临床或无症状感染病例。值得注意的是，SARS病毒的传播最终是通过包括消除医院感染在内的公共卫生措施而抑止的。我们需要警惕当前的疫情是否演变成持续的地区流行病甚至是席卷全球的大流行病。
接下来要做的事
掌握病毒的基因序列和新型冠状病毒的流行病学和临床结果的初步数据只是了解这种病原体所构成的威胁的第一步。仍有许多重要的问题尚未得到解答，包括疾病起源、程度、在人类中传播的时间、感染其他动物宿主的能力以及人类感染的范围和发病机理。
表征连续几代人类感染的病毒分离株将是更新诊断方法和评估病毒进化的关键。尽管目前正在进行针对MERS的抗病毒药和疫苗的临床试验，同时也已经为2019新型冠状病毒开展了一项利托那韦增强的洛匹那韦单药治疗（ritonavir-boosted lopinavir monotherapy）的对照试验（ChiCTR2000029308）。但是除了支持治疗外，尚不存在对人类有效的冠状病毒抗病毒药或疫苗。未来的动物模型和临床研究应集中于评估新兴抗病毒药物 、单克隆与多克隆中和抗体产品以及针对免疫病理宿主反应疗法的有效性和安全性。
我们应该意识到新型冠状病毒带给我们的挑战与困难。我们应尽全力去了解和控制这种疾病。现在就是我们采取行动的时候了。
评论：数据共享和疾病爆发
2019新型冠状病毒（2019-nCoV）当下的疾病爆发，以实例反映出人与动物交互层面的感染问题的重要性，以及对于由境内外人群流动而导致新出现的病毒有机体四处扩散的担忧。
在此类疾病爆发初期，为了认知疾病风险并为遏制疾病爆发而开展必要的评估，即有随时可用的信息非常重要，包括来自疾病爆发地的初始报告、来自做初始调查的实验室的报告，以及以往类似有机体导致的疾病爆发的信息。
但是未知信息具有同等重要性。当疾病继续爆发时，为了帮助推进风险评估，确保病患以尽可能最佳的方式得到安置，这类信息是必需的。这类信息包括传播性和传播途径、人类感染的自然历史、受危人群、成功安置病患的临床实践、用来诊断病患的实验室信息，以及用来评估病毒稳定性的基因序列信息。大部分相关信息都是实时出现的，虽然挑战我们的认知，但改善我们对疫情的反应。
同行评审过的信息的效用
快速的同行评审和在线发表让论文作者们能够在此次事件中发挥优势，这不但对他们的学术成就很重要，同时为继续提炼风险评估提供了亟需的同行评审过的信息。这些快速分享的科学信息可为流行病学家、诊疗病患的临床医学者和助力研究潜提供实时指导以控制病情爆发，临床工作者能用来管理病人，系统建模者能用来了解未来发展方向以及评估多种干预措施的有效性。
WHO持续从来自世界各地奋斗在疫区前线的临床医学家、流行病学家和病毒学家组成的病毒研究团队那里获取官方报告和非正式信息，这些论文中的信息正被WHO综合进来。当信息被整合，这些涌现的数据将有助于风险评估的定期完善，为国家提供关于病患安置和疫情爆发控制的实时指导，包括对疫区及其它地区监管中能作为样板的最佳案例。
早期信息的偏差
来自于中国政府关于武汉疫情爆发的早期官方信息表明，疫情爆发的源头被确定，病患被隔离，已知病患的接触者追踪被锁定并被医学观察是否发烧，以及无卫生工作者被感染。疫情爆发的原因被迅速通过基因测序确定为一种新型冠状病毒。当时的风险评估比较保守，但仍表明，疫情爆发更可能是由于中东呼吸综合征（MERS）冠状病毒而不是严重急性呼吸系统综合症（SARS）冠状病毒引起。
但是，这个信息现在看来，是来自一个点感染源的第一代病例。而那时，已有人报告，第二代病例、甚至可能第三代病例已经在潜伏期了，且这一代病例里可能有卫生工作者。
教训和借鉴
卫生工作者感染在任何突发传染病事件中都是一个不祥的发现。当第一线的卫生工作者检查和治疗表征出呼吸感染疾病的病患时，他们可能一开始就处于风险中并受到感染。如果洗手或其它感染预防控制措施都不到位，这些卫生工作者不但自己处于极大的感染风险中，对于来医院诊疗其他疾病的病患、家属，甚至整个社区来说，他们也是无意的病毒携带者。
在SARS冠状病毒爆发的早期，由于第一线的卫生工作者被感染，导致在病情爆发的医院中，卫生工作者传染病患，扩大了传染。最初MERS爆发的早期迹象表明，卫生工作者同样被感染，但他们的感染要比医院中被感染又同时患有例如糖尿病或慢性病呼吸系统疾病的合并症病患要轻微一点。
如今，SARS和MERS的流行病毒研究已被广泛了解，如果当下2019-nCoV的数据继续得到免费共享并被运用于提供实时指导，也会产生更多研究结果。这些论文，以及其它被迅速传播和分享的论文，将会极大地确保这次疾病爆发中全球合作的实现。
（以上文章均编译自医学期刊《柳叶刀》的冠状病毒专页。）